Wie ein Blitz aus heiterem Himmel?

Der Schlaganfall hat in den letzten Jahren zunehmend an medizinischer, aber auch gesundheitspolitischer Bedeutung gewonnen. Er ist die dritthäufigste Todesursache in der westlichen Welt. Im Jahre 2000 starben in Deutschland 43.035 Menschen an einem Schlaganfall. Dies entspricht 5,1% aller Todesfälle. Damit liegt der Schlaganfall in der Statistik noch vor den Krebserkrankungen.

 


Betrachtet man diese Zahlen in Abhängigkeit des Geschlechtes, so zeigt sich, dass Frauen im Vergleich zu Männern etwas seltener einen Schlaganfall erleiden (ca. 43 % aller Schlaganfälle), jedoch ca. 64 % der Todesfälle durch Schlaganfall Frauen betreffen. Eine mögliche Erklärung hierfür ist die höhere Lebenserwartung der Frauen und damit das – mit zunehmendem Alter steigende – Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden.


Bei jüngeren Patienten kommen noch psychosoziale Probleme durch Verlust der Arbeitsfähigkeit, soziale Einschränkungen (unter anderem Verlust der Mobilität), aber auch finanzielle Einbußen und familiäre Schwierigkeiten durch die veränderte Rolle innerhalb der Familie hinzu. Der Schlaganfall ist überwiegend eine Erkrankung des höheren Lebensalters. So verdoppelt sich das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, ab dem 55. Lebensjahr alle 10 Jahre. 2/3 aller Schlaganfälle ereignen sich ab dem 65. Lebensjahr. Allerdings bleiben auch junge Menschen nicht verschont.


Was ist ein Schlaganfall?
Ein Schlaganfall ist Ausdruck einer akuten regionalen Durchblutungsstörung des Gehirns mit Auftreten einer neurologischen Störung, welche reversibel (rückläufig) oder dauerhaft sein kann. Er lässt sich im Wesentlichen in zwei Gruppen aufteilen: Hirninfarkte (ca. 85%) und Hirnblutungen (ca. 15%). Hirninfarkte und Hirnblutungen können die gleichen klinischen Symptome hervorrufen und sind daher ohne eine Computertomografie (CT) des Kopfes nicht voneinander zu unterscheiden. Da jedoch - je nach Ursache - die notwendigen therapeutischen Maßnahmen stark voneinander abweichen können, ist die Durchführung einer CT in der Frühphase bei jedem Schlaganfall zwingend notwendig.


Ursachen für den Hirninfakt
Etwa 50% aller Hirninfakte werden durch einen lokalen Verschluss der das Hirn versorgenden Blutgefäße hervorgerufen. Hauptursache hierfür ist die Arteriosklerose. 30% der Hirninfakte werden durch Thromben (Blutgerinnsel) ausgelöst, die aus dem Herzen stammen, in die Blutbahn eingeschwemmt werden und ein hirnversorgendes Blutgefäß verstopfen. Auch eine Reihe von zum Teil genetisch bedingten Störungen im Gerinnungssystem des Blutes können zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko führen. Bei zirka 20%lässt sich keine genaue Ursache finden. Bei der Hirnblutung kommt es zum Platzen von Hirngefäßen, die meist durch einen Bluthochdruck vorgeschädigt sind. Andere mögliche Ursachen sind Blutungen aus Hirntumoren oder aus Gefäßmissbildungen im Gehirn.

 
Symptome
Die Symptome des Schlaganfalles sind sehr variabel und hängen von der Lokalisation der Hirnschädigung und somit von der Funktion des betroffenen Hirnabschnittes ab. Am häufigsten tritt eine meist schmerzlose Lähmung einer Körperseite auf. Da die Körperseiten von der jeweils gegenüberliegenden Hirnhälfte versorgt werden, tritt nach einem Schlaganfall der linken Hirnhälfte
eine Lähmung der rechten Körperhälfte auf und umgekehrt. Betroffen ist neben Arm und Bein meist auch der Mundwinkel. Dieser hängt herunter und kann zu einer verwaschenen Sprache führen. Der Augenschluss ist beidseits meist problemlos möglich.

 
Arm ist stärker betroffen
In den meisten Fällen ist der Arm stärker gelähmt als das Bein. Während das Bein häufig noch willkürlich bewegt werden kann und der Patient in der Lage ist, zu stehen oder sogar ein paar Schritte zu laufen, hängt der Arm oft leblos herunter. Zusätzlich kann sich auch ein Taubheitsgefühl in der betroffenen Körperhälfte ausbilden. Dies wird von den Patienten als sehr unangenehm erlebt und birgt eine große Verletzungsgefahr in sich, da auch die Schmerzempfindung ausgefallen sein kann. Wenn das Temperaturempfinden ebenfalls betroffen ist, besteht die Gefahr, dass sich die Patienten Verbrennungen oder Verbrühungen zuziehen, ohne dies zu bemerken. Die Heilungsvorgänge sind ebenfalls gestört, Wunden verheilen nur schlecht und langsam.


Wenn der Schlaganfall den Hinterhauptslappen des Gehirns betrifft, kann es zu Halbseitensehstörungen kommen. Da auch  die Weiterleitung der Seheindrücke im Gehirn gekreuzt abläuft, der betroffene Arm wird beispielsweise nicht eingesetzt, auch wenn der Patient eigentlich in der Lage wäre, ihn willkürlich zu bewegen. Ein Neglect wirkt sich daher ungünstig auf die Funktionserholung der gelähmten Seite aus. Auch der entsprechenden Raumhälfte wird nicht genügend Beachtung geschenkt; beim Rollstuhlfahren werden Gegenstände, die sich auf der vom Neglect betroffenen Seite befinden, ignoriert und oft angefahren.

 
Die Läsion der rechten Hirnhälfte kann zudem zur Unfähigkeit führen, Abstände, Winkel oder Geschwindigkeiten zu schätzen. Derart betroffene Patienten haben Schwierigkeiten, gezielt nach Gegenständen zu greifen oder aber auch Gegenstände in einer bestimmten Beziehung zueinander abzulegen. Sie schaffen es zum Beispiel nicht, den Telefonhörer richtig auf die Gabel zu legen. Das Zimmer eines solchen Patienten ist häufig durch bemerkenswerte Unordnung gekennzeichnet. Schon allein das Anziehen eines Pullovers stellt ein unlösbares Problem dar, da es den Patienten nicht möglich ist, den Pullover so zurechtzulegen, dass er nach dem Über-Den-Kopf-Ziehen tatsächlich richtig angezogen ist.

 
Die Schädigung der linken Hirnhälfte kann neben der Halbseitenlähmung rechts zu Sprachstörungen, der Aphasie, führen. Ausprägung und Art der Aphasie sind vielgestaltig. Ein Teil der Patienten weist eine, Störung der Sprachproduktion auf, während das Sprachverständnis 'sowohl des gesprochenen als auch des geschriebenen Wortes relativ gut erhalten sein kann. Diese Patienten sprechen meist sehr wenig und abgehackt. Die Worte werden wie im Telegrammstil ohne Beachtung grammatikalischer Regeln aneinandergesetzt.

 
Eine andere Form der Aphasie führt zur Störung des Sprachverständnisses bei gleichzeitig flüssiger, jedoch gestörter Sprachproduktion. Oft kommt es zu Wortverwechslungen oder zur Verwendung falscher oder neu kreierter Worte ohne kommunikativen Wert. Dies kann soweit gehen, dass die Patienten völlig ungebremst erzählen, die Sätze jedoch absolut keinen Sinn ergeben. Es ist oft sehr schwer, mit diesen Patienten zu kommunizieren, da sie weder den Gesprächspartner verstehen noch sich selbst verständlich machen können.

 
Apraxie: zielgerichtete Handlungen sind nicht mehr möglich
Ein weiteres mögliches Symptom der Schädigung der linken Hirnhälfte ist die Apraxie. Patienten mit Apraxie können aus der Form eines Gegenstandes nicht mehr seine Funktion ableiten.


Dies führt zu falschem Gebrauch der Gegenstände. Ein harmloser Effekt ist noch, dass versucht wird, mit der Gabel ein Brötchen zu schmieren. Gravierendere Folgen kann jedoch der Versuch haben, sich mit dem Rasiermesser die Zähne zu putzen. Da auch die Handlungsplanung gestört ist, können normale Alltagshandlungen, wie Waschen und Anziehen nicht mehr alleine durchgeführt werden. Die Patienten bleiben in der Handlung stecken und bringen sie nicht zu Ende. Auch das Nachahmen bestimmter Gesten ist Patienten mit einer Apraxie nicht möglich.

 
Nicht selten treten Aphasie und Apraxie kombiniert auf, was zu einer erheblichen Verschlechterung der Kommunikationsfähigkeit führt, da neben der Sprachstörung auch noch die Kommunikation über Gestik gestört ist.

 
Gedächtnis und Orientierung sind gestört
Eine häufige Folge eines Schlaganfalles sind Gedächtnisstörungen. Sie können nach Schädigung sowohl der rechten als auch der linken Hirnhälfte auftreten. Dabei ist vor allem das Kurzzeitgedächtnis betroffen. Die Patienten sind nicht oder nur eingeschränkt in der Lage, neue Gedächtnisinhalte zu bilden, während länger zurückliegende Ereignisse gut erinnert werden. Dementsprechend vergessen sie Termine, wissen nicht mehr, wo sie etwas abgelegt haben und haben Probleme mit der zeitlichen Orientierung.

 
Die Schädigung des Kleinhirnes führt zu Koordinationsstörungen, Schwindel  und kann Störungen der Augenbewegungen hervorrufen. Die Bewegungen der Extremitäten wirken fahrig, ungeordnet und sind von einem Zittern (Tremor) begleitet. Wenn auch die Muskeln des Sprechapparates von der Koordinationsstörung betroffen sind, kann die Sprache sehr undeutlich bis nicht mehrverständlich werden.


Im Hirnstamm befindet sich eine Vielzahl von Regulationszentren, die unsere vegetativen Funktionen wie zum Beispiel Atmung und Herz-Kreislauf-System steuern. Auch die so genannten Hirnnervenkerne sind im Hirnstamm lokalisiert. Zusätzlich ziehen alle Leitungsbahnen, die das Gehirn mit den jeweiligen Zielorganen im Körper verbinden, durch den Hirnstamm betreffen, verheerende Folgen haben. So können Lähmungen sowohl aller Extremitäten als auch des Schluck- und Sprechapparates auftreten. Infarkte des Hirnstammes, die die vegetativen Regulationszentren betreffen, häufig lebensbedrohlich.

 
Risikofaktoren
Der wichtigste Risikofaktor sowohl für den Hirninfakt als auch für die Hirnblutung ist der erhöhte Blutdruck (Hypertonus). Ein systolischer Blutdruck (erster Wert) von > 150 mm Quecksilbersäule (Hg) erhöht das Risiko einen Schlaganfall zu erleiden um das Achtfache. Eine Minderung des systolischen Blutdruckes um lediglich 10-12 mm Hg reduziert die Schlaganfallhäufigkeit bereits um 38%.


Weitere wesentliche Risikofäktoren sind die Zuckerkrankheit (Diabetes Mellitus), das Rauchen, Fettstoffwechselstörungen und Herzrhythmusstörungen. Nicht selten treten diese Risikofaktoten kombiniert auf, was zu einer erheblichen Steigerung des Schlaganfallrisikos führt.

 
Prophylaxe
Neben der Beeinflussung der genannten Risikofaktoren stehen uns für die Sekundärprophylaxe sogenannte Thrombozytenaggregationshemmer zur Verfügung. Diese hemmen die Fähigkeit der Thrombozyten (Blutplättchen) miteinander zu verkleben und Blutgerinnsel zu bilden. Es sind drei verschiedene Substanzen verfügbar: Acetylsalizylsäure (ASS), Aggrenox" (Kombination Acetylsalicylsäre und Dipyridamol) und Clopidogrel. Am häufigsten wird ASS eingesetzt.

 
Sollte eine Herzrhythmusstörung mit Vorhofflimmern vorliegen, die nachweislich zu einer Thrombenbildung im Herzen führt, so ist die Gabe von Medikamenten angezeigt, die die Blutgerinnung reduzieren. Hierzu zählen zum Beispiel Falithrorn" oder Marcumar". Wenn eine Verengung der Halsschlagader von >70% vorliegt und diese bereits neurologische Symptome verursacht hat (TIA oder Schlaganfall), ist eine Gefäßoperation zu empfehlen.

 
Ein Schlaganfall ist also nicht nur ein schicksalhaftes Ereignis, man kann in der Vorbeugung vieles selber tun. Regelmäßige Kontrollen und ggf. diätetische oder medikamentöse Therapien eines Bluthochdrucks, einer Zuckerkrankheit, einer Erhöhung der Cholesterin- beziehungsweise Harnsäurewerte sind wichtige Bausteine einer eigenverantwortlichen Schlaganfallvorbeugung.